| Bitte alle folgenden Felder ausfüllen |
| Anrede: |
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| Vorname: |
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| Nachname: |
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| PLZ/Ort: |
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| Geburtsdatum: |
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| Abteilung: |
1.
2. |
| Mitgliedsart: |
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| Mail-Adresse: |
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Einzugsermächtigung |
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Ich ermächtige hiermit den TSV Kusterdingen, den jährlichen Mitgliedsbeitrag im Lastschriftverfahren bis auf Widerruf von meinem u.a. Konto abzubuchen.
Diese Erklärung ist ohne Unterschrift gültig. |
| Kontoinhaber: |
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| Bank/Ort: |
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| Bankleitzahl: |
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| Konto-Nr.: |
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Weitere Familienmitglieder |
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Freiwillige Angaben |
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